Klachtencommissie GGZ Amsterdam en omstreken    

Betreft: BESLISSING

Inzake: de klacht van mevrouw A., gedateerd 3 augustus 2023, bij de klachtencommissie binnengekomen op 3 augustus 2023 nummer 2308-99

Datum: 28 augustus 2023

Inleiding

De klachtencommissie is op 28 augustus 2023 bijeengekomen ter behandeling van de klacht van mevrouw A., gedateerd 3 augustus 2023, bij de klachtencommissie binnengekomen op 3 augustus 2023.

Het betreft een procedure op grond van artikel 10:3 van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz). 

Aanwezig

Klager: mevrouw A.;
bijgestaan door: mevrouw B., patiëntenvertrouwenspersoon (pvp).

Instelling: de heer C., psychiater.

Klachtencommissie: de heer X, voorzitter, jurist;
mevrouw X, lid, psychiater;
mevrouw X, lid, voorgedragen door de Cliëntenraad.

Ambtelijk secretaris: mevrouw X.

Stukken

De klachtencommissie, hierna te noemen de commissie, heeft bij de behandeling van de klacht de beschikking gehad over de volgende stukken:

1. het klaagschrift;
2. het verweerschrift;
3. gegevens uit het medisch/verpleegkundig dossier van mevrouw A.. 

Samenvatting

De klacht houdt zakelijk samengevat in dat klaagster zich niet kan vinden in het besluit tot toediening van (antipsychotische) medicatie en opname in een accommodatie. De commissie komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is. Het verzoek van klaagster tot vergoeding van haar schade wordt afgewezen. 

De feiten en omstandigheden

Bij beschikking van 14 maart 2023 heeft de Rechtbank D. (hierna: de rechtbank) ten aanzien van mevrouw A. een zorgmachtiging verleend voor – onder andere – het toedienen van medicatie en het opnemen in een accommodatie (deze laatste telkens voor de duur van maximaal drie maanden per keer), voor de duur van zes maanden, dus tot en met 14 september 2023.

Ten aanzien van de noodzaak van verplichte zorg heeft de rechtbank overwogen dat  er geen mogelijkheden zijn voor passende zorg op vrijwillige basis, en dat de noodzaak voor antipsychotische medicatie voldoende is gebleken en onderbouwd.

Overeenkomstig artikel 8:9 lid 2 Wvggz is mevrouw A. op 4 juli 2023 door de zorgverantwoordelijke schriftelijk in kennis gesteld van de beslissing tot het verlenen van verplichte zorg op grond van de zorgmachtiging. In de schriftelijke kennisgeving is ‘het toedienen van medicatie’ aangekruist als de aan haar te verlenen vorm van verplichte zorg. Op 28 juli 2023 is een tweede (zogenoemde) aanzeggingsbrief aan mevrouw A. uitgereikt, waarin wederom ‘het toedienen van medicatie’ en ook ‘het opnemen in een accommodatie’ is aangekruist. 

De beslissing van 4 juli 2023 vermeldt dat het toedienen van medicatie noodzakelijk is omdat mevrouw A. paranoïd psychotisch is gedecompenseerd, met spanning en desorganisatie, waarbij zij overprikkeld raakt en niet toekomt aan haar dagelijkse activiteiten. De beslissing van 28 juli 2023 voegt daaraan toe dat een opname geïndiceerd is omdat het niet lukt mevrouw A. ambulant met medicatie te stabiliseren, en zij inmiddels medicatie weigert. Door middel van een opname in een psychiatrische kliniek kunnen de behandelaars mevrouw A. instellen op medicatie, aldus de zorgverantwoordelijke. 

De behandelaar komt in deze beslissing tot het oordeel dat mevrouw A. wilsonbekwaam is ter zake van het nemen van beslissingen over de zorg die zij nodig heeft.

De klacht

De klacht van mevrouw A. richt zich tegen de volgende beslissingen van de instelling: 

1. toediening van medicatie
2. opnemen in een accommodatie.

Schorsingsverzoek 

Mevrouw A. heeft de commissie verzocht de bestreden beslissingen te schorsen. 

De instelling heeft de commissie in eerste instantie (op 7 augustus 2023) laten weten dat de beslissing tot toedienen van medicatie niet geschorst kon worden, omdat de medicatie juist bedoeld was om een verplichte opname te voorkomen. Vervolgens heeft de instelling de commissie op 8 augustus 2023 geïnformeerd dat de verplichte zorg nog niet zal worden toegepast in afwachting van een beslissing van de commissie (op de klacht). Wel zal de instelling mevrouw A. wekelijks medicatie aanbieden voor vrijwillige inname. De commissie zal zich dan ook beperken tot een oordeel over de klacht.

Schadevergoeding

Mevrouw A. wenst een schadevergoeding te ontvangen. Bij gegrondverklaring van de klacht zal zij dit met een nieuw document onderbouwen.

Het standpunt van klager

Mevrouw A. zegt dat zij en de behandelaars van mening verschillen over haar diagnose en de ernst van haar situatie. Zij zegt dat zij het soms psychisch moeilijk heeft, maar dat dit haar functioneren niet hindert. Zij heeft veel last gehad van haar relatiebreuk in december 2022, waardoor zij een groter beroep op de GGZ heeft gedaan. Zij voelde zich veilig bij het FACT-team en daardoor heeft zij vrijuit kunnen spreken over haar gevoelens en over hoe het met haar ging. Zij ervaart het als onveilig dat dit nu ‘tegen haar gebruikt’ lijkt te worden. Zij benadrukt dat zij geen zorgmijder is, maar juist de hulp van de GGZ heeft gezocht op de momenten dat het nodig was. Mevrouw A. ervaart de afgegeven zorgmachtiging als een pressiemiddel en dat vindt ze erg vervelend. 

Mevrouw A. is opgegroeid in een gezin waarin antroposofische en homeopathische zorg normaal is. Zij heeft dan ook bezwaren tegen het gebruik van antipsychotica. Zij zou graag een niet-regulier behandeltraject willen bewandelen. In haar klaagschrift schrijft mevrouw A. onder meer (letterlijk overgenomen): 

“Twee weken geleden vond er een gesprek plaats met mijn contactpersoon/beste vriendin E., de psychiater en een SPV. Dit gesprek was goed en door allen zo ervaren. Wel heb ik ook toen weer aangegeven dat ik een alternatief behandelplan met mijn huisarts wilde starten i.p.v regulier medicatie. De reden hiervan is dat de medicatie mij moe en zwaar maakt. Ik ervaar dit is als zeer vervelend in mijn yoga practice en sporten en dus doet deze verplichte vorm van zorg een zeer zwaar appel op mijn autonomie.

Ook is dit alternatieve behandelplan met mijn huisarts is drie keer eerder in een systeemgesprek met F. [de vorige behandelend psychiater] en tijdens een zoommeeting met mijn huisarts besproken. Vorige week liepen tijdens een gesprek met het factteam de gemoederen heel hoog op. Dat kwam vanwege de eis voor de inname van medicatie en het benoemen van een opname. Ik ben uiteindelijk toch akkoord gegaan. Een opname klinkt mij zo absurd maar ook dreigend in de oren dat ik overstag ben gegaan. Ik vind dit een nare manier om iemand tot medicatie over te halen, er is helemaal geen grond om mij nu op te nemen. Ik vind het ook vreemd dat ik, zonder dat dit met mij overlegd wordt een weekdepot krijg. Langzame afgifte is nog vervelender.”

Mevrouw A. wenst geen antipsychotische medicatie te gebruiken. Verplicht medicatiegebruik en vooral een verplichte opname in een accommodatie zijn volgens haar momenteel volstrekt niet proportioneel.

Het standpunt van verweerder

De behandelaar heeft zich – kort gezegd – op het standpunt gesteld dat behandeling met medicatie volstrekt noodzakelijk is ter afwending van ernstig nadeel. Uit het verweerschrift en uit hetgeen ter zitting besproken is, blijkt verder dat het toestandsbeeld van mevrouw A. inmiddels zodanig is verbeterd dat een verplichte opname volgens de behandelaar alleen nog noodzakelijk is als medicatie in een ambulante setting niet kan worden gestart.

Uit het verweerschrift blijkt verder dat mevrouw A. sinds 2019 bij de behandelaars bekend is met een ongespecificeerde schizofreniespectrumstoornis. Voor die tijd functioneerde zij goed als xxx. Zij had een groot netwerk om zich heen en kon goed relaties aangaan. In juli 2021 was sprake van een psychotische decompensatie en werd zij na maanden van maatschappelijke teloorgang vrijwillig opgenomen, ook in het kader van suïcidaliteit. Differentiaal diagnostisch werd er gedacht aan een psychotische stoornis of aan persoonlijkheidsproblematiek. Er werd gestart met Abilify, waarop zij goed opknapte. Deze maanden van maatschappelijke teloorgang hebben echter bij haar duidelijke schade aangebracht op verschillende levensgebieden, volgens de behandelaar. Mevrouw A. werkt niet meer en heeft steeds meer contacten verloren. lets waar zij veel lijdensdruk van ondervindt. Gedurende de behandeling van het FACT-team is geprobeerd mevrouw A. te begeleiden en te ondersteunen op verschillende levensgebieden, maar zonder medicamenteuze behandeling omdat zij deze bleef afwijzen. Dit heeft echter geen verbetering gebracht in haar sociaal functioneren en welbevinden.

Sinds enkele maanden is opnieuw sprake van een toename van psychotische symptomen en teloorgang. In december 2022 bereikte dit een dieptepunt waarbij mevrouw A. ook suïcidaal was. Daarom is een zorgmachtiging aangevraagd, die werd toegekend. De psychose uit zich in vergaande betrekkingswanen, grootheidswanen, vergiftigingswanen en gedesorganiseerd gedrag. Er was sprake van oplopende lijdensdruk met een ontbrekend ziektebesef en/of -inzicht. Volgens de behandelaar had mevrouw A. de overtuiging dat onbekenden op straat signalen aan haar afgaven over een thema (wat zij zelf omschrijft als ‘detachment’), en was zij er ook van overtuigd dat haar (ex)vrienden, BN-ers en bekenden achter haar rug samenkwamen om over haar te spreken en haar te ‘gaslighten’. Ze durfde geen onverpakt drinken aan te nemen uit angst dat hier wat in zou zijn gestopt, en zij meldde zich dagelijks op willekeurige momenten in paniek op de polikliniek. Ook de vorm van het denken was aangedaan waarbij ze moeilijk was te volgen, en er was sprake van emotionele instabiliteit met een labiel affect en verminderde impulscontrole.

Mevrouw A. meldde zich veelvuldig bij zowel het FACT-team als bij de crisisdienst, waarbij ze steeds haar zorgen uitte over haar systeem. Op 20 juni 2023 meldde ze zich spontaan in verwarde toestand. Zij heeft toen medicatie geaccepteerd. Een week later is de medicatie verhoogd. Omdat de behandelaars haar bereidwilligheid tot het innemen van medicatie als ambivalent inschatten, werd besloten deze medicatie als verplichte medicatie aan te zeggen. Zodoende is op 4 juli 2023 de verplichte zorg aangezegd en is de brief hieromtrent aan mevrouw A. overhandigd.

Het toestandsbeeld van mevrouw A. verbeterde geleidelijk aan iets, waarbij zij wat meer afstand kon nemen van haar wanen en zich weer over straat kon begeven zonder continu te ervaren dat onbekenden signalen aan haar doorgaven. Haar lijdensdruk bleef echter bestaan. Ze zei bijvoorbeeld herhaaldelijk dat ze een feest wilde laten organiseren door een BN-er om te zorgen dat ‘deze film waarin ze was gekomen’ kon worden beëindigd.

Op 28 juli 2023 gaf mevrouw A. aan niet langer bereid te zijn medicatie in te nemen, waarbij ze opnieuw veel lijdensdruk liet blijken. Hierop werd besloten dat ambulante behandeling met medicatie het beeld onvoldoende kon stabiliseren en dat een opname noodzakelijk was. 

In augustus 2023 was de behandelaar een aantal weken afwezig, en sinds zijn terugkomst lijkt er volgens de behandelaar in het gedrag van mevrouw A. een verandering te zijn.  Ze  zegt geen last meer te hebben van betrekkingsideeën en ze deelt haar lijdensdruk niet meer met de behandelaars. Ook is ze in staat gebleken met hulp van de pvp tot een klacht te komen. De behandelaar is echter toch van mening dat, gezien de langdurig aanwezige teloorgang waarbij behandeling zonder medicatie niet blijvend tot verbetering heeft geleid, verplichte medicatie op dit moment nog noodzakelijk is. Een opname is, gezien het verbeterende beeld, alleen noodzakelijk als er in ambulante setting niet gestart kan worden met medicatie, aldus de behandelaar.

Het ernstige nadeel dat afgewend dient te worden bestaat volgens de behandelaar derhalve uit maatschappelijke teloorgang.

Overwegingen en oordeel

Mevrouw A. stelt zich, gelet op de ter zitting gegeven toelichting, voor zover van belang en naar de commissie begrijpt, op het standpunt dat een behandeling met medicatie en een opname niet nodig en niet wenselijk is. 

Onder de Wvggz kan, indien sprake is van verzet, op grond van een crisismaatregel, machtiging tot voortzetting van een crisismaatregel of zorgmachtiging, niettemin verplichte zorg worden verleend voor zover aannemelijk is dat – eenvoudig gezegd – het gedrag van een persoon als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel. De verplichte zorg dient doelmatig te zijn en in verhouding te staan tot het te bereiken doel. Ook mag er geen minder belastend alternatief beschikbaar zijn. Deze behandeling dient blijkens het gestelde in artikel 8:9 Wvggz, plaats te vinden krachtens een schriftelijke en gemotiveerde beslissing van de zorgverantwoordelijke. 

Bovenstaand in acht nemend overweegt de commissie als volgt. 

Uit de overgelegde stukken is volgens de commissie gebleken dat mevrouw A. lijdt aan een psychische stoornis, te weten een ongespecificeerde schizofreniespectrumstoornis. Hoewel mevrouw A. deze specifieke stoornis ontkent, heeft de commissie geen reden te twijfelen aan deze op medisch deskundig psychiatrisch onderzoek gebaseerde diagnose. 

Er is sprake van een risico op maatschappelijke teloorgang – in de zin dat mevrouw A. wellicht niet in staat is haar werkzame leven op te pakken en haar sociale netwerk vorm te geven zoals zij dat zou willen – indien geen verbetering in het toestandsbeeld van mevrouw A. optreedt. Daarmee staat voor de commissie vast dat het gedrag van mevrouw A. als gevolg van haar psychische stoornis kan leiden tot ernstig nadeel, waardoor mevrouw A. zorg nodig heeft. 

De commissie is verder van oordeel dat de behandelaar in redelijkheid heeft kunnen beslissen dat het ernstig nadeel niet zonder toediening van (antipsychotische) medicatie kan worden afgewend en dat deze vorm van verplichte zorg naar verwachting effectief is. De commissie is echter ook van oordeel dat deze vorm van verplichte zorg momenteel, gezien haar inschatting van de mate van het ernstig nadeel,  niet evenredig is. Zowel een verplichte opname als verplichte toediening van (antipsychotische) medicatie staat niet in verhouding tot het te bereiken doel, te weten – onder meer- een zinvollere dagbesteding, een maatschappelijk actiever leven en het onderhouden van duurzame sociale contacten. 

Het geheel overziend is de commissie van oordeel dat de klacht gegrond moet worden verklaard. 

Schadevergoeding

Vanaf 20 juni 2023 tot 28 juli 2023 heeft mevrouw A. medicatie voorgeschreven gekregen. In eerste instantie accepteerde zij de medicatie vrijwillig. Omdat de behandelaar haar bereidwilligheid tot het innemen van medicatie als ambivalent inschatte, heeft de behandelaar op 4 juli 2023 de medicatie als verplichte vorm van zorg aangezegd. Mevrouw A. heeft daarop nog enkele keren de medicatie ingenomen; pas op 28 juli 2023 maakte zij kenbaar niet langer bereid te zijn de medicatie in te nemen. Vanaf die datum heeft zij daadwerkelijk geen medicatie meer ingenomen.  

De commissie is het met de behandelaar eens dat als sprake is van een (verwachte) ambivalente houding inzake (in dit geval) de medicatie, het wenselijk is de verplichte zorg hieromtrent alvast aan te zeggen. De commissie is echter van oordeel dat in de periode van 4 juli 2023 tot 28 juli 2023 uiteindelijk geen sprake van verplichte zorg is geweest, omdat  sprake was van onvoldoende duidelijk verzet door mevrouw A. tegen de medicatie. Pas op 28 juli 2023 verzette zij zich duidelijk. Vanaf dat moment is de medicatie echter niet meer toegediend. 

Ook de verplichte zorg in de vorm van een opname is uiteindelijk niet uitgevoerd. Aangezien naar het oordeel van de commissie van uitvoering van verplichte zorg dus geen sprake is geweest, is er ook geen aanleiding tot het toekennen van een schadevergoeding. 

Beslissing

De commissie: 

• verklaart de klacht gegrond;
• wijst het verzoek tot schadevergoeding af;

Deze beslissing is op 29 augustus 2023 telefonisch aan betrokkenen meegedeeld. 

De schriftelijke beslissing is op 11 september 2023 aan betrokkenen verzonden