Klachtencommissie GGZ Amsterdam en omstreken    

Betreft: BESLISSING

Inzake: de klacht van mevrouw A., gedateerd 14 september 2023 en 21 september 2023, bij de klachtencommissie binnengekomen op 14 september 2023 en op 21 september 2023, nummer 2309-115.

Datum: 25 september 2023

Inleiding

De klachtencommissie is op 25 september 2023 bijeengekomen ter behandeling van de klacht van mevrouw A., gedateerd 14 september 2023 en 21 september 2023, tegen B..

De klacht betreft een procedure op grond van artikel 10:3 van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz). 

Aanwezig tijdens de zitting:

Klaagster: mevrouw A.;
bijgestaan door: de heer C., patiëntenvertrouwenspersoon (pvp);
de heer A., vader van klaagster.

Instelling: de heer D., psychiater;
een co-assistent;
een verpleegkundige.

Klachtencommissie: mevrouw X, voorzitter, jurist;
mevrouw X, lid, psychiater;
mevrouw X, lid.

Ambtelijk secretaris: mevrouw X.

Stukken

De klachtencommissie, hierna te noemen de commissie, heeft bij de behandeling van de klacht de beschikking gehad over de volgende stukken:

1. het klaagschrift;
2. een aanvulling op het klaagschrift;
3. het verweerschrift;
4. gegevens uit het medisch/verpleegkundig dossier van mevrouw A..

Samenvatting

De klacht houdt zakelijk samengevat in dat klaagster zich niet kan vinden in het besluit tot
1)   opname in een accommodatie;
2)   opname op een niet-verslavingsafdeling;
3)   toediening van antipsychotische medicatie;
4)   beperking van de bewegingsvrijheid.
De commissie komt tot het oordeel dat alle klachtonderdelen ongegrond zijn. Het verzoek van klaagster tot vergoeding van haar schade wordt afgewezen. 

De feiten en omstandigheden

Bij beschikking van 17 mei 2023 heeft de Rechtbank E. (hierna: de rechtbank) ten aanzien van mevrouw A. een zorgmachtiging verleend voor – onder andere – het toedienen van medicatie, het beperken van de bewegingsvrijheid en het opnemen in een accommodatie (deze laatste telkens maximaal voor vier maanden), voor de duur van twaalf maanden, dus tot en met 17 mei 2024.

Ten aanzien van de noodzaak van verplichte zorg heeft de rechtbank overwogen (letterlijk overgenomen): 

“Gebleken is dat er geen mogelijkheden voor passende zorg op vrjwiIlig basis zijn. Anders dan betrokkene stelt is de afgelopen periode de zorgmachtiging wel gebruikt. Het is positief dat de zorgmachtiging meestal niet nodig is omdat betrokkene inziet dat de op dat moment ingezette zorg in haar belang is. Indien zij echter overmatig alcohol drinkt is betrokkene de regie kwijt, waardoor zij onder andere agressief is naar de mensen om haar heen en zich aan zorg wil onttrekken. Daarenboven is de afgelopen tijd gebleken dat een reguliere, langdurige opname gericht op verslavingsbehandeling voor betrokkene niet effectief is. Er zal een ander pad bewandeld moeten worden, waarbij niet slechts ingezet wordt op verslavingsbehandeling. Deze plekken zijn schaars. Tot een dergelijke plek beschikbaar is het doel om betrokkene in een ambulante setting te behoeden voor ernstig nadeel ten gevolge van het middelenmisbruik in combinatie met een autismespectrumstoornis. De behandelaar is onder meer voornemens te starten met antipsychotica vanuit de hypothese dat dit de overprikkeling van betrokkene in het kader van haar autismespectrumstoornis vermindert met als gevolg dat betrokkene minder snel naar middelen grijpt. De afgelopen tijd toont aan dat betrokkene opnieuw in beeld zal raken, waarvoor kortdurend verplicht ingrijpen nodig is om de veiligheid van betrokkene en van de mensen om haar heen te waarborgen. Gelet op het voorgaande is dan ook verplichte zorg nodig. Er zijn geen minder bezwarende alternatieven die hetzelfde beoogde effect hebben.”

Overeenkomstig artikel 8:9 lid 2 Wvggz is mevrouw A. op 22 augustus 2023 door de (ambulante) zorgverantwoordelijke schriftelijk in kennis gesteld van de beslissing tot het verlenen van verplichte zorg op grond van de zorgmachtiging. In de schriftelijke kennisgeving is onder meer ‘toediening van medicatie’ en ‘opnemen in een accommodatie’ aangekruist als de aan haar te verlenen vormen van verplichte zorg. 

De beslissing vermeldt dat het verlenen van verplichte zorg noodzakelijk is omdat het mevrouw A. na de laatste langere opname bij F. verslavingszorg niet gelukt is om ambulant abstinent van middelen te blijven. Er is volgens de zorgverantwoordelijke sprake van excessief polygebruik met veel (agressie)incidenten. Er is een langetermijnbeleid besproken op 19 juli 2023 met mevrouw A., haar ouders en alle behandelaars, met  als uitkomst de inzet van deze opname bij aanhoudend gebruik en incidenten, wat momenteel het geval is, aldus de zorgverantwoordelijke. 

De behandelaar komt in deze beslissing tot het oordeel dat mevrouw A. weliswaar wilsbekwaam is ter zake van het nemen van beslissingen over de zorg die zij nodig heeft, maar dat ook sprake is van levensgevaar voor betrokkene en/of ernstig nadeel voor anderen en/of gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.

Mevrouw A. is op 22 augustus 2023 opgenomen in kliniek G., een instelling van B. (hierna: de instelling). 

Vervolgens is mevrouw A. op 23 augustus 2023, 31 augustus 2023 en 13 september 2023 door de zorgverantwoordelijken in kliniek Nieuwe Meer schriftelijk in kennis gesteld van de beslissingen tot het verlenen van verplichte zorg op grond van de zorgmachtiging. In de schriftelijke kennisgevingen is onder meer ‘toediening van medicatie’, ‘beperking van de bewegingsvrijheid’ en ‘opnemen in een accommodatie’ aangekruist als de aan haar te verlenen vormen van verplichte zorg. 

De behandelaars komen in de beslissingen van 23 augustus en 31 augustus 2023 tot het oordeel dat mevrouw A. weliswaar wilsbekwaam is ter zake van het nemen van beslissingen over de zorg die zij nodig heeft, maar dat ook sprake is van levensgevaar voor betrokkene en/of ernstig nadeel voor anderen en/of gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen. In de beslissing van 13 september 2023 wordt mevrouw A. wilsonbekwaam geacht door de zorgverantwoordelijke en heeft er overleg plaatsgevonden met de vader van mevrouw A. (haar vertegenwoordiger). 

Ten tijde van de hoorzitting op 25 september 2023 is mevrouw A. nog opgenomen in de instelling, krijgt zij nog geen antipsychotische medicatie toegediend en mag zij dertig minuten per dag wandelen onder begeleiding (WOB). 

De klacht

De klacht van mevrouw A. richt zich tegen de volgende beslissingen van de instelling:
1)   opname in een accommodatie;
2)   opname op een niet-verslavingsafdeling;
3)   toediening van antipsychotische medicatie;
4)   beperking van de bewegingsvrijheid.

Het vierde klachtonderdeel is door middel van het aanvullende klaagschrift op 21 september 2023 aan de klacht toegevoegd. De behandelaar heeft zich hier niet meer schriftelijk tegen kunnen verweren en wordt in de gelegenheid gesteld dit mondeling in de zitting te doen. 

Schorsingsverzoek 

Mevrouw A. heeft de commissie verzocht de bestreden beslissing te schorsen. 

De instelling heeft de commissie vervolgens op 21 september 2023 geïnformeerd dat de verplichte zorg inzake de medicatie nog niet zal worden toegepast in afwachting van een beslissing van de commissie na de hoorzitting. Naar het oordeel van de commissie heeft de instelling verder voldoende aannemelijk gemaakt dat de uitvoering van de beslissing tot opname in de instelling niet geschorst kan worden. De commissie heeft dan ook geen aanleiding gezien het schorsingsverzoek inzake de opname in te willigen en heeft daarop in een aparte beslissing, gedateerd 21 september 2023 het schorsingsverzoek inzake de opname afgewezen.

Schadevergoeding

Mevrouw A. wenst een schadevergoeding te ontvangen. Bij gegrondverklaring van de klacht zal zij dit met een nieuw document onderbouwen.

Het standpunt van klaagster

Mevrouw A. zegt dat op 22 augustus 2023, toen zij naar de instelling werd gebracht, geen sprake was van een crisissituatie, en dat deze opname zonder overleg met haar tot stand is gekomen. Zij is het dus niet eens met de opname, en zegt dat de manier waarop zij met een ambulance en politie naar de instelling werd gebracht buitenproportioneel was. Zij zegt verder dat zij een alcoholprobleem heeft en niet begrijpt waarom zij opgesloten zit op een psychiatrische afdeling. Als zij dan toch opgenomen moet zijn, zou zij liever op een verslavingsafdeling verblijven. Daar is de zorg en therapie veel meer afgestemd op haar behoeften bij het omgaan met haar verslaving. Op de afdeling waar zij nu verblijft (medium care, daarvoor high intensive care) is er te weinig te doen en te weinig gerichte hulp, waardoor zij het gevoel heeft haar tijd te verdoen. Zij zou graag zelf een verslavingskliniek uitkiezen. Zij is momenteel erg gemotiveerd om abstinent van alcohol te blijven en heeft ter zitting gesteld op basis van wilskracht in combinatie met opname in een kliniek (in het buitenland) van haar verslaving af te kunnen komen

Door de psychiater is besloten dat zij verplicht (antipsychotische) medicatie moet innemen tegen overprikkeling, terwijl zij naar haar mening niet overprikkeld en ook niet psychotisch is. Zij wil geen medicatie innemen als er geen geldige reden voor haar is om deze in te nemen. 

Ter zitting voert de pvp aan, dat als er al medicatie in een gedwongen kader gegeven moet worden, mevrouw A. eerst medicatie in tabletvorm zou moeten krijgen, want dit is nog niet geprobeerd.

Verder is mevrouw A. het er niet mee eens dat haar bewegingsvrijheid wordt beperkt sinds haar opname. De eerste drie weken van de opname heeft zij helemaal geen vrijheden gekregen. Na drie weken kon ze pas WOB-en. Momenteel mag ze dat een half uur per dag. Zij zegt dat de behandelaars zeggen dat er een kans op terugval is wanneer zij vrijheden krijgt. Zij is echter sinds het begin van haar opname in samenwerking geweest met de behandelaars en heeft het gevoel dat zij geen kans krijgt of heeft gekregen om met haar vrijheden om te gaan. Zij wil graag dat  haar vrijheden zo snel mogelijk worden uitgebreid. 

Het standpunt van verweerder

De behandelaars hebben zich – kort gezegd – op het standpunt gesteld dat een opname in de instelling, toediening van antipsychotische medicatie en beperking van de bewegingsvrijheid volstrekt noodzakelijk is ter afwending van ernstig nadeel. Het navolgende is aan dit standpunt ten grondslag gelegd. 

Uit het verweerschrift en uit hetgeen ter zitting besproken is, blijkt dat mevrouw A. een ernstige stoornis heeft in het gebruik van middelen, waarvan het meest aan alcohol. Er is bij haar ook een psychotische kwetsbaarheid vastgesteld en een autismespectrumstoornis (ASS). Zij is onder behandeling van een FACT-team van G. en het Outreachend Team van H.. Zij is al meerdere keren opgenomen geweest voor detox en voor langdurige klinische behandelingen, maar deze hebben tot nu toe geen resultaat gehad. Onder invloed (van alcohol) is sprake van agressie, (doods)bedreigingen en fysieke agressie jegens personen en goederen, zowel thuis als tijdens opnames. Hierdoor zijn behandelopnames bij R. en S. voortijdig beëindigd. Volgens de behandelaar bagatelliseert, vergoelijkt of ontkent mevrouw A. de agressie. 

De behandelaar schrijft in het verweerschrift dat er sinds de thuiskomst van mevrouw A. na het afsluiten van haar laatste behandelopname bij F. in april 2023, er veelvuldig meldingen bij Meldpunt Zorg en Overlast zijn binnengekomen over haar. Deze meldingen variëren van zorgelijk gedrag tot agressie jegens derden en spullen. Ook bellen melders de politie en is mevrouw A. in aanraking met de politie gekomen in verband met  verward gedrag en agressie. Over verschillende incidenten is aangifte gedaan. De VvE van haar woning dreigt haar met uitzetting. Zij heeft een gebiedsverbod in de J.-buurt in E.. Ten tijde van gebruik zijn er ook sterke vermoedens van prostitutie voor alcohol. De stelling van mevrouw A. dat het juist beter ging toen zij werd opgenomen klopt in zoverre dat de meest ernstige incidenten inderdaad niet vlak voor opname hebben plaatsgevonden. De opname is echter bedoeld om een langer bestaand zeer zorgelijk patroon te doorbreken.

Tijdens deze opname wordt gewerkt aan een plan voor hierna, dat kan bestaan uit het opnieuw proberen van ambulante behandeling (met verslavingsbehandeling volgens een gezamenlijk plan van mevrouw A.  en behandelaars) of – als dit niet haalbaar blijkt – (her)aanmelding voor verlengde klinische behandeling in een kliniek voor intensieve behandeling. De huidige opname heeft een drieledig doel: detoxificatie van alcohol; instelling op antipsychotische / prikkeldempende medicatie; en toeleiding naar vervolgbehandeling (lang-klinisch dan wel ambulant). Gezien eerdere agressie is een kliniek met beveiligingsmogelijkheden wenselijk om de behandeling voor betrokkenen veiliger te maken, aldus de zorgverantwoordelijke. 

De behandelaar legt verder uit dat het de hypothese is dat het alcoholgebruik van mevrouw A. onder andere dient om overprikkeling bij ASS en psychose te dempen. Tijdens de opname bij F. is overdag onrust bij mevrouw A. waargenomen, waarvan wordt gedacht dat dit voortkomt uit overprikkeling. Ook werd er recent in de ambulante en in de klinische behandeling achterdocht en aanwijzingen voor hallucinaties gezien. De behandelaar stelt dat een antipsychoticum dus via een omweg remmend kan werken op het alcoholgebruik. 

Gezien het forse ernstig nadeel is de behandeling proportioneel, en aangezien een aantal intensieve behandelingen die met name op verslaving waren gericht niet effectief zijn gebleken, is er geen goed alternatief meer. Het voornemen is aldus om mevrouw A. in te stellen op depotmedicatie, gezien het ontbreken van gedeeld perspectief en het daarmee gepaard gaande risico op voortijdig stoppen met medicatie, aldus de behandelaar.

Op de zitting heeft de behandelaar toegevoegd dat mevrouw A. een uitbreiding van haar vrijheden krijgt op geleide van het beeld. Hij is echter voorzichtig geweest met deze vrijheden vanwege het feit dat de medicatie nog niet is gestart (vanwege de schorsing binnen de klachtenprocedure) en hij het risico wilde beperken. Vanwege de eerder getoonde agressie jegens medewerkers en anderen zullen er eerst afspraken met mevrouw A. moeten worden gemaakt over wat te doen als ze toch onder invloed terug zou komen, zowel voor haar eigen veiligheid als voor die van anderen.

Overwegingen en oordeel

Mevrouw A. stelt zich, gelet op de ter zitting gegeven toelichting, voor zover van belang en naar de commissie begrijpt, op het standpunt dat een behandeling met een opname, een opname op een andere dan een verslavingsafdeling, toediening van antipsychotische medicatie en beperking van de bewegingsvrijheid niet nodig is en dat zij niet lijdt aan een stoornis van de geestvermogens.

Onder de Wvggz kan, indien sprake is van verzet, op grond van een crisismaatregel, machtiging tot voortzetting van een crisismaatregel of zorgmachtiging, niettemin verplichte zorg worden verleend voor zover aannemelijk is dat – eenvoudig gezegd – het gedrag van een persoon als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel. De verplichte zorg dient doelmatig te zijn en in verhouding te staan tot het te bereiken doel. Ook mag er geen minder belastend alternatief beschikbaar zijn. Deze behandeling dient blijkens het gestelde in artikel 8:9 Wvggz, plaats te vinden krachtens een schriftelijke en gemotiveerde beslissing van de zorgverantwoordelijke. 

Bovenstaand in acht nemend overweegt de commissie als volgt. 

Uit de overgelegde stukken is volgens de commissie gebleken dat mevrouw A. lijdt aan een psychische stoornis, te weten een ernstige stoornis in het gebruik van middelen, ASS en een psychotische kwetsbaarheid. Hoewel mevrouw A. de ASS en de psychotische kwetsbaarheid ontkent, heeft de commissie geen reden te twijfelen aan deze op medisch deskundig psychiatrisch onderzoek gebaseerde diagnose. 

Er is sprake van een groot risico op ernstig lichamelijk letsel van mevrouw A. zelf of van derden, maatschappelijke teloorgang en op de situatie dat mevrouw A. met hinderlijk gedrag agressie van anderen oproept dan wel dat de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is indien geen verbetering in het toestandsbeeld van mevrouw A. optreedt. Daarmee staat voor de commissie vast dat het gedrag van de mevrouw A. als gevolg van haar psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel. Ter afwending van dit ernstig nadeel heeft mevrouw A. zorg nodig.

Klachtonderdelen 1 en 2 gezamenlijk besproken: Opname überhaupt en opname op een psychiatrische afdeling:
Uit de stukken en de toelichting van de vader van mevrouw A. ter zitting is volgens de commissie gebleken dat mevrouw A. zich heeft verzet tegen de opname. De opmerking uit het verweerschrift dat het besluit over de opname en medicatie in overleg met mevrouw A. en haar vader is genomen duidt volgens de commissie op het zorgafstemmingsgesprek van 19 juli 2023, maar daaruit volgt naar het oordeel van de commissie niet dat mevrouw A. het er op 22 augustus 2023 mee eens was te worden opgenomen. Dat zij ter zitting verklaarde wel mee gegaan te zijn als men dat had gevraagd heeft de commissie niet overtuigd. Op dat moment was er geen crisissituatie, maar gelet op de voorgeschiedenis acht de commissie deze aanpak voorstelbaar en is de commissie van oordeel dat niet buitenproportioneel is gehandeld door mevrouw A. ‘te overvallen’ en in de ambulance mee te nemen.
Dat mevrouw A. nu is opgenomen op een psychiatrische afdeling is, na de uitleg van verweerder, naar het oordeel van de commissie begrijpelijk. Er is sprake van multiproblematiek en de drieledige doelomschrijving voldoet aan de eisen die de wet daaraan stelt.

Klachtonderdeel 3: antipsychotische medicatie
De commissie is van oordeel dat de behandelaar voldoende duidelijk heeft gemaakt dat antipsychotische medicatie noodzakelijk is om onder meer de overprikkeling bij ASS en psychose te dempen, waardoor deze medicatie via een omweg ook invloed kan hebben op het alcoholgebruik van mevrouw A.. De behandelaars heeft ook voldoende duidelijk gemaakt dat medicatie in depotvorm vanwege het gebrek aan ziektebesef en/of therapietrouw bij mevrouw A. de aangewezen vorm van behandeling is. 

Klachtonderdeel 4: beperking van de bewegingsvrijheid
De commissie is verder van oordeel dat de behandelaar, gelet op de voorgeschiedenis van mevrouw A., voldoende duidelijk heeft gemaakt dat het in verband met de veiligheid van mevrouw A. zelf én die van anderen (medewerkers, overige cliënten) noodzakelijk was haar bewegingsvrijheid te beperken. Daarbij heeft mevrouw A. inmiddels vrijheden op geleide van het beeld en is haar verdere uitbreiding in het vooruitzicht gesteld.

Voor alle klachtonderdelen geldt verder dat de commissie van oordeel is dat de behandelaars in redelijkheid hebben kunnen beslissen dat het ernstig nadeel niet zonder opname in de instelling (op een niet-verslavingsafdeling), toediening van (antipsychotische) medicatie en beperking van de bewegingsvrijheid kon en kan worden afgewend en dat deze vormen van verplichte zorg evenredig en naar verwachting effectief zijn.

Tot slot heeft de commissie vast kunnen stellen dat er een geldige zorgmachtiging voor de bestreden vormen van verplichte zorg aanwezig is en dat mevrouw A., conform het gestelde in artikel 8:9 Wvggz, op deugdelijke wijze schriftelijk gemotiveerd geïnformeerd is over deze gedwongen behandelingen. 

Het geheel overziend is de commissie van oordeel dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond moet worden verklaard. 

Schadevergoeding

Nu de klacht ongegrond zal worden verklaard, is er naar het oordeel van de commissie geen aanleiding tot toekenning van een schadevergoeding. 

Beslissing

De commissie: 

• verklaart de klacht ongegrond;
• wijst het verzoek tot schadevergoeding af;

Deze beslissing is op 27 september 2023 telefonisch aan betrokkenen meegedeeld.
De schriftelijke beslissing is op 3 oktober 2023 aan betrokkenen verzonden.