Klachtencommissie GGZ Amsterdam en omstreken    

Betreft: BESLISSING

Inzake: de klacht van de heer A., gedateerd 25 januari 2023, bij de klachtencommissie binnengekomen op 26 januari 2023 nummer 2301-11

Datum: 6 februari 2023

Inleiding

De klachtencommissie is op 6 februari 2023 bijeengekomen ter behandeling van de klacht van de heer A., gedateerd 25 januari 2023, bij de klachtencommissie binnengekomen op 26 januari 2023.

Het betreft een procedure op grond van artikel 10:3 van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz). 

Aanwezig

Klager: de heer A.;
bijgestaan door: de heer B., patiëntenvertrouwenspersoon (pvp).

Instelling: de heer C., psychiater;
mevrouw D., arts-assistent.

Klachtencommissie: de heer X, voorzitter, jurist;
mevrouw X, lid, psychiater, voorgedragen door X;
mevrouw X, lid, voorgedragen door de Cliëntenraad van X.

Ambtelijk secretaris: mevrouw X.

Stukken

De klachtencommissie, hierna te noemen de commissie, heeft bij de behandeling van de klacht de beschikking gehad over de volgende stukken:

1. het klaagschrift 
2. de schriftelijke reactie van de heer C., psychiater, gedateerd 2 februari 2023, ontvangen op 2 februari 2023.
3. gegevens uit het medisch/verpleegkundig dossier van de heer A..

De heer A. heeft de commissie toestemming verleend voor inzage in zijn medisch dossier indien en voor zover noodzakelijk voor de beoordeling van de klacht.

Samenvatting

De klacht houdt zakelijk samengevat in dat klager zich niet kan vinden in het besluit tot toepassen van Elektroconvulsietherapie (ECT). De commissie komt tot het oordeel dat de klacht ongegrond is. 

De feiten en omstandigheden

Bij beschikking van 24 mei 2022 heeft de rechtbank E. (hierna: de rechtbank) ten aanzien van de heer A. een zorgmachtiging verleend voor – onder andere – het toedienen van medicatie; het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening; en het beperken van de bewegingsvrijheid, voor de duur van twaalf maanden, dus tot en met 24 mei 2023.

Ten aanzien van de noodzaak van verplichte zorg heeft de rechtbank overwogen dat de heer A. “eerst een positieve ontwikkeling dient door te maken in de huidige  instelling [F] voordat hij overgeplaatst kan worden naar een reguliere GGZ-kliniek. Hierbij is te denken aan het hebben van een vol dagprogramma en begeleid verlof. Betrokkene heeft op dit moment echter nog geen vrijheden, omdat hij nog altijd openlijk de intentie uitspreekt om te gaan blowen. De invulling van het leven van betrokkene gaat niet verder dan de wens om cannabis te gebruiken. Cannabisgebruik verergert niet alleen de psychotische symptomen van betrokkene, maar biedt ook geen toekomstperspectief voor hem.”

Overeenkomstig artikel 8:9 lid 2 Wvggz is de heer A. op 19 januari 2023 door de zorgverantwoordelijke schriftelijk in kennis gesteld van de beslissing tot het verlenen van verplichte zorg op grond van de zorgmachtiging. In de schriftelijke kennisgeving is onder meer ten behoeve van de ECT het toedienen van medicatie; het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening; en het beperken van de bewegingsvrijheid aangekruist als de aan hem te verlenen vorm van verplichte zorg. 

De beslissing van 19 januari 2023 vermeldt dat het verlenen van verplichte zorg noodzakelijk is omdat: “Bij u is de diagnose schizofrenie gesteld, tevens verklaart u regelmatig dat u zin heeft in drugs. In periodes is er bij u sprake van seksuele ontremming en grensoverschrijdend gedrag. Er wordt waargenomen dat u met zichtbaar geslachtsdeel of hand in uw broek de verpleegafdeling oploopt. U hoort stemmen die u de opdracht geven om spullen weg te geven en u heeft het idee dat uw lichaam wordt overgenomen en bestuurd wordt door een ander om daarmee mensen te verkrachten. Er worden tekenen van katatonie gezien (weinig mimiek, zachte en monotone spraak, weinig tot geen activiteiten). U wordt behandeld met clozapine en lithium, met onvoldoende effect. In uw huidige psychische toestand is terugkeer naar de gewone ggz uit uw eigen regio (G) niet mogelijk. Het traject in F. beoogt juist om dit wel mogelijk te maken en te voorkomen dat u zoals eerder in de kliniek in de separeer belandt en geen leven buiten de kliniek kunt opbouwen. In gesprekken valt op dat u geen realistische of concrete plannen heeft voor terugkeer in de maatschappij. Uw wens gaat niet verder dan bij uw vader of bij een mogelijke partner in gaan wonen en joints roken naar eigen goeddunken. Ik acht het nodig om ECT toe te voegen aan uw behandeling gezien het huidige behandelbeleid onvoldoende verbetering brengt. U heeft aangegeven dat u ECT wel grappig lijkt om te proberen, echter bent u van mening dat er geen psychiatrische stoornis speelt. Dat is ook waarom u zegt dat u de noodzaak en het nut van ECT niet inziet. De bereidheid is hiermee onvoldoende en is de keus gemaakt om de ECT behandeling onder verplichte zorg aan te zeggen.”

De klacht

De klacht van de heer A. richt zich tegen de beslissing van de instelling om ECT toe te passen. 

Schorsingsverzoek 

De heer A. heeft de commissie verzocht de bestreden beslissing te schorsen. De instelling heeft de commissie vervolgens op 26 januari 2023 geïnformeerd dat de verplichte zorg nog niet zal worden toegepast in afwachting van een beslissing van de commissie. De commissie zal zich dan ook beperken tot een oordeel over de klacht.

Het standpunt van klager

De heer A. zegt dat hij geen ECT nodig heeft omdat het goed met hem gaat. Hij gaat naar buiten en doet boodschappen. Hij begrijpt niet waarom hij nog langer in de instelling moet blijven en hij ziet ook geen noodzaak voor of nut van de ECT. Bovendien wil hij de ECT ook niet. Hij heeft eerder een ECT-behandeling ondergaan en daar heeft hij na afloop veel last van gehad. Hij heeft toen een epileptische aanval gekregen waarbij hij op de grond viel en schokken kreeg. Later in de zitting zegt de heer A. dat hij het niet met de ECT eens is maar dat hij wel, tegen zijn wil,  mee zal werken als de ECT toch moet plaatsvinden.

Het standpunt van verweerder

De behandelaars hebben zich – kort gezegd – op het standpunt gesteld dat ECT voor de heer A. volstrekt noodzakelijk is ter afwending van ernstig nadeel. Het navolgende is aan dit standpunt ten grondslag gelegd. 

Uit het verweerschrift en uit hetgeen ter zitting besproken is, blijkt dat de behandeling van de heer A. in de eigen regio (bij G.) volledig was vastgelopen. De ontwrichting uitte zich daar onder meer in forse agressie, brandstichting, seksueel grensoverschrijdend gedrag en het niet kunnen voldoen aan gemaakte veiligheidsafspraken. De heer A. werd vervolgens verwezen naar F., waar hij sinds november 2021 verblijft. Hij veroorzaakt in de instelling, anders dan bij de verwijzer, weliswaar geen agressie, maar zijn behandeling is ook hier vastgelopen omdat hij vanuit zichzelf moeilijk te motiveren is om zijn huidige bestaan en toekomst concreet vorm te geven, doelen te stellen en hiernaar toe te werken. Volgens de behandelaars zegt de heer A. geen psychische klachten of beperking in zijn functioneren te ervaren. Hij heeft een aanhoudende wens om na vertrek uit de kliniek zijn bestaan in te vullen met cannabis roken. Cannabis is echter ongunstig voor de prognose van psychotische stoornissen/schizofrenie en kan de huidige klachten en symptomen versterken. Er is in de behandeling in F. dan ook geen sprake van een gedoogbeleid. De psychotische symptomen van de heer A. zijn in hoge mate medicatieresistent. De toevoeging van ECT aan de antipsychotische medicatie, in dit geval clozapine (wat een unieke registratie heeft voor therapieresistente schizofrenie) is dan de volgende stap in de professionele behandelstandaard.

De heer A. is rondgeleid door het ECT-centrum en heeft daarna te kennen gegeven het ECT-centrum wel grappig te vinden, maar de behandeling niet te willen ondergaan. Hierop is in januari 2023 een beslissing tot ECT als verplichte zorg genomen. De heer A. heeft in 2022 de behandeling al eens eenmalig ondergaan. Dat verliep zonder problemen of complicaties. Later op die behandeldag heeft de heer A. op de verpleegafdeling echter een epileptische aanval gekregen. De behandelaars zeggen dat dit niet door de ECT werd veroorzaakt. De wegrakingen dan wel valneigingen van de heer A. dateren namelijk van eerder dan de aanvang van ECT. De heer A. was ook al eerder door een neuroloog in H. onderzocht op epilepsie. Op een elektro-encephalogram (EEG) is toen enige epileptische activiteit gezien. De heer A. heeft ook eerder gezegd dat hij baat had bij de gestarte valproaat (merknaam Depakine), een medicijn tegen epilepsie. In periodes dat hij desondanks de inname ervan weigerde, zagen de behandelaars dan dat zijn bloedconcentratie valproaat daalde en hij vaker aanvallen had.

De behandelaars houden er rekening mee dat het die ochtend voorafgaand aan de ECT overslaan van valproaat een factor kan zijn geweest bij het optreden van de latere epileptische aanval. De behandelaars zeggen dat ze de valproaat voortaan ook ’s ochtends voorafgaand aan de ECT aan de heer A. zullen geven. ECT zelf werkt volgens de behandelaars overigens convulsiedrempelverhogend, een anti-epileptisch effect dus. Het standpunt van de heer A. dat zijn trekkingen/epilepsie het gevolg zijn van het ondergaan van ECT, kunnen de behandelaars daarom niet onderschrijven. De oorzaak van de epileptische activiteit moet volgens hen eerder worden gezocht in het gebruik van clozapine, omdat dit de epilepsiedrempel kan verlagen. 

De behandelaars hebben met medicamenteuze en gedragsmatige interventies, naast gedwongen onthouding van cannabis, getracht de ontwrichte behandeling van de heer A. vlot te trekken, maar zij hebben moeten constateren dat dit onvoldoende is gelukt. Het optimaliseren van de biologische behandeling door de toevoeging van ECT is daarom naar hun standpunt doelmatig, proportioneel en subsidiair. De huidige psychische toestand en het niveau van functioneren van de heer A. maakt terugkeer naar de reguliere ggz ondenkbaar, laat staan dat ontslag uit de klinische psychiatrie in het algemeen, zoals de heer A. wil, mogelijk is. De behandelaars zeggen de wens van de heer A. om geen ECT te ondergaan te kunnen begrijpen vanuit de afwezigheid van ziekte- en probleembesef bij de heer A., maar zij zijn van mening dat ECT een cruciale bijdrage kan en moet gaan leveren om bij de behandeling en het sociaal-maatschappelijk functioneren van de heer A. de weg omhoog te vinden. Het huidige behandelresultaat is volgens hen onvoldoende.

Overwegingen en oordeel

De heer A. stelt zich, gelet op de ter zitting gegeven toelichting, voor zover van belang en naar de commissie begrijpt, op het standpunt dat een behandeling met ECT niet nodig is en dat hij niet lijdt aan een stoornis van de geestvermogens.

Onder de Wvggz kan, indien sprake is van verzet, op grond van een crisismaatregel, machtiging tot voortzetting van een crisismaatregel of zorgmachtiging, niettemin verplichte zorg worden verleend voor zover aannemelijk is dat – eenvoudig gezegd – het gedrag van een persoon als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel. De verplichte zorg dient doelmatig te zijn en in verhouding te staan tot het te bereiken doel. Ook mag er geen minder belastend alternatief beschikbaar zijn.

Bovenstaand in acht nemend overweegt de commissie als volgt. 

Uit de overgelegde stukken is volgens de commissie gebleken dat de heer A. lijdt aan een psychische stoornis, te weten schizofrenie. Hoewel de heer A. de stoornis ontkent, heeft de commissie geen reden te twijfelen aan deze op medisch deskundig psychiatrisch onderzoek gebaseerde diagnose. 

Doordat de behandeling van de heer A. vastgelopen is en er momenteel geen perspectief is op terugkeer naar de reguliere ggz is sprake van een groot risico op onder meer maatschappelijke teloorgang indien geen verbetering in het toestandsbeeld van de heer A. optreedt. Daarmee staat voor de commissie vast dat het gedrag van de heer A. als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel. Ter afwending van dit ernstig nadeel heeft de heer A. zorg nodig.

De commissie is van oordeel dat de behandelaars in redelijkheid hebben kunnen beslissen dat het ernstig nadeel niet zonder toepassing van ECT kan worden afgewend, nu zij geen of onvoldoende resultaat zien van de medicamenteuze en gedragsmatige interventies. Naar het oordeel van de commissie is deze vorm van verplichte zorg evenredig en naar verwachting effectief.

Het geheel overziend is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond moet worden verklaard. 

Beslissing

De commissie: 

• verklaart de klacht ongegrond

Deze beslissing is op 7 februari 2023 telefonisch aan betrokkenen meegedeeld.