Klachtencommissie GGZ Amsterdam en omstreken      

Betreft: BESLISSING

Inzake: de klacht van de heer A., gedateerd 24 augustus 2023, bij de klachtencommissie binnengekomen op 24 augustus 2023, nummer 2308-108

Datum: 4 september 2023

Inleiding

De klachtencommissie is op 4 september 2023 bijeengekomen ter behandeling van de klacht van de heer A., gedateerd 24 augustus 2023, bij de klachtencommissie binnengekomen op 24 augustus 2023. 

Het betreft een procedure op grond van artikel 10:3 van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz). 

Aanwezig

Klager: de heer A.;
bijgestaan door: de heer B., patiëntenvertrouwenspersoon (pvp).

Instelling: mevrouw C., psychiater (vervanger van de heer D., de behandelend psychiater);
mevrouw E., arts-assistent;
F., begeleidster van de heer A..

Klachtencommissie: mevrouw X, voorzitter, jurist;
mevrouw X, lid, psychiater (digitaal);
mevrouw X, lid, voorgedragen door de Cliëntenraad (digitaal).

Ambtelijk secretaris: mevrouw .

Stukken

De klachtencommissie, hierna te noemen de commissie, heeft bij de behandeling van de klacht de beschikking gehad over de volgende stukken:

1. het klaagschrift;
2. het verweerschrift;
3. gegevens uit het medisch/verpleegkundig dossier van de heer A..

Samenvatting

De klacht houdt zakelijk samengevat in dat klager zich niet kan vinden in het besluit tot (toediening van) medicatie en het verrichten van (de bijbehorende) medische controles. De commissie komt tot het oordeel dat beide klachtonderdelen ongegrond zijn. 

De feiten en omstandigheden

De commissie gaat bij de beoordeling van de klacht uit van de volgende feiten en omstandigheden. 

De heer A. is een 29-jarige man. In het zorgplan staat vermeld, voor zover van belang, dat de heer A. een langdurige psychiatrische voorgeschiedenis heeft. De heer A. is (laatstelijk) gediagnosticeerd met schizofrenie, een gedragsstoornis en een persoonlijkheidsstoornis. In het verleden was sprake van middelenmisbruik, dit is nu al langdurig in remissie. Somatisch gezien is sprake van een status van een wervelfractuur in 2014 na een suïcidepoging. In 2015 is een clozapine-geïnduceerde cardiomyopathie ontstaan. Verder is sprake van een status na een testiscarcinoom in 2020, curatief behandeld middels chemotherapie en chirurgie. 

 Bij beschikking van 26 juni 2023 heeft de Rechtbank G. ten aanzien van de heer A. een zorgmachtiging verleend voor de duur van een jaar, te weten tot en met 26 juni 2024. Volgens deze zorgmachtiging zijn onder andere ‘het toedienen van medicatie’ en het ‘verrichten van medische controles’ toegestane vormen van verplichte zorg. 

Overeenkomstig artikel 8:9 lid 2 Wvggz is de heer A. op 11 juli 2023 door de zorgverantwoordelijke schriftelijk in kennis gesteld van de beslissing tot het verlenen van verplichte zorg op grond van de zorgmachtiging. In de schriftelijke kennisgeving zijn onder meer ‘het toedienen van medicatie’ en ‘het verrichten van medische controles’ aangekruist. De behandelaar komt in deze beslissing daarnaast tot het oordeel dat de heer A.  wilsonbekwaam is ter zake van het nemen van beslissingen over de zorg die hij nodig heeft. Er is op dit moment geen vertegenwoordiger. H. zal zoeken naar een passende wettelijk vertegenwoordiger. 

De klacht

De klacht van de heer A. richt zich tegen de volgende handeling/beslissing van de instelling: 

• de toediening van (antipsychotische) medicatie;
• het verrichten van medische controles. 

Schadevergoeding

De heer A. wenst een schadevergoeding te ontvangen. Bij gegrondverklaring van de klacht zal hij dit met een nieuw document onderbouwen.

Het standpunt van klager

Blijkens het klaagschrift en hetgeen de heer A. tijdens de hoorzitting heeft opgemerkt is  hij het er niet mee eens dat hij verplicht clozapine moet innemen. De heer A. heeft in 2015 al eerder clozapine voorgeschreven gekregen. Hem is toen verteld dat hij goed in de gaten zou worden gehouden. Het is echter na de inname van de clozapine na enige tijd fout gegaan; hij heeft hierdoor in 2015 hartfalen gekregen en hij heeft aan de hartbewaking gelegen. De heer A. begrijpt dan ook niet dat zijn behandelaren de clozapine (opnieuw) voorschrijven. In de bijsluiter van de clozapine staat dat het middel niet gebruikt mag worden als eerder sprake is geweest van hartfalen. Dit is bij hem het geval en ondanks het erkende gevaar van deze medicatie voor de heer A., moet hij dit toch verplicht innemen. De heer A. vindt het dan ook onbegrijpelijk dat zijn behandelaren het opnieuw aan hem voorschrijven. Het feit dat zijn cardioloog zou hebben gezegd dat het wel kan verandert niets aan zijn standpunt; er is namelijk geen enkele arts die kan garanderen dat hij geen (hart)klachten meer krijgt door deze medicatie. Hij heeft er geen vertrouwen in dat het nu wel goed gaat en hij wil het risico niet nemen. 

In het verlengde hiervan heeft de heer A. opgemerkt dat hij nare bijwerkingen ervaart van de voorgeschreven medicatie. Zo wordt hij suf en hij kan de slaap niet goed vatten. Hij neemt soms medicatie (temazepam of tranxene) om in slaap te komen en hij slaapt dan vervolgens van 00.00 uur tot circa 14.00 uur: dan blijft er niet veel meer van zijn dag over. Volgens de heer A. komt dit mede door de clozapine. Daarenboven is het volgens de heer A. niet goed voor zijn hart als hij zo lang slaapt. Verder kan hij zich na de inname van de medicatie enige tijd niet goed bewegen. De heer A. heeft tevens regelmatig last van oculogyre crises. De klachten en bijwerkingen worden door de heer A. naar zijn idee onvoldoende erkend of worden niet serieus genomen. 

De heer A. heeft verder opgemerkt dat hij het naar vindt dat hij, doordat hij clozapine moet innemen, wekelijks bloedcontroles moet toestaan. De prik zelf doet pijn en hierna heeft hij ook last van de plek waar hij geprikt is. Dit wil hij dan ook niet (meer), zeker nu hem is verteld dat de controles mogelijk gedurende meerdere maanden nodig zijn. De heer A. heeft opgemerkt dat hij wel bereid is om andere medicatie in te nemen. Daarnaast is hij bereid tot het volgen van therapie. Desgevraagd heeft hij opgemerkt dat hij niet akkoord is met een ECT-behandeling. Hij heeft namelijk gezien hoe slecht medecliënten op de afdeling hierop reageren. Dat wil hij niet zelf meemaken.  

De pvp heeft desgevraagd opgemerkt dat de heer A., gezien het gebeurde in 2015, er geen vertrouwen in heeft dat het gebruik van clozapine deze keer wel veilig voor hem is. Dit werd namelijk in 2015 ook gezegd, en dat bleek toen niet het geval. Ook de controles die erbij horen wil de heer A. niet, ook niet met verdovingspleisters, omdat hij dit geprobeerd heeft en hij toch nog iedere keer pijn ervaart. 

Tot slot heeft de heer A. verteld dat hij in het verleden kanker heeft gehad. Hij is er wel mee akkoord dat hij twee of drie keer per jaar gecontroleerd wordt om te kijken of de kanker niet terugkomt. 

Het standpunt van verweerder

De behandelaars hebben zich – samengevat weergegeven – op het standpunt gesteld dat zowel de inname van clozapine, als de daarbij behorende medische controles volstrekt noodzakelijk zijn ter afwending van ernstig nadeel. Het navolgende is aan dit standpunt ten grondslag gelegd. 

Uit het verweerschrift en uit hetgeen ter zitting besproken is, blijkt dat de heer A. sinds zijn 20e meerdere keren gedwongen opgenomen is geweest bij verschillende instellingen. In 2015 is hij pro-justitia gerapporteerd na dreigementen. De heer A. is toen behandeld op grond van artikel 14a Wetboek van Strafrecht en een rechterlijke machtiging. Op 26 juni 2023 is een (nieuwe) rechterlijke machtiging afgegeven. 

In de afgelopen jaren was sprake van dreigend en ontwrichtend gedrag in verschillende klinieken en bij het begeleid wonen. De heer A. verblijft dan ook sinds februari 2022 op de afdeling J. van K., onderdeel van H., voor een stabilisatie van zijn situatie. Op de J. wordt gezien dat de heer A. wisselend en onvoorspelbaar is in zijn gedrag; het ene moment is hij correct in contact en in de samenwerking maar dit kan echter ook in no-time omslaan in (be)dreigend gedrag waarin hij dan niet te corrigeren is.

In het verleden is de heer A. met vele soorten antipsychotica behandeld. Deze middelen zijn vervolgens niet meer voorgeschreven in verband met bijwerkingen of omdat er onvoldoende effect was met betrekking tot de klachten. Op dit moment wordt de heer A. op de J. behandeld met penfluridol en een lage dosering clozapine. Daarnaast gebruikt hij benzodiazepinen in de nacht. Bij de vorige behandeling met clozapine in 2015 werd gezien dat er een verbetering optrad in het toestandsbeeld van de heer A.. Zo was er een afname van de akoestische hallucinaties en wanen en de heer A. was toen minder onvoorspelbaar in zijn gedrag. Na de cardiomyopathie is de behandeling met clozapine echter direct stopgezet. Aangezien in de jaren erna de andere soorten medicatie onvoldoende effect sorteerden en het opstarten van een alternatieve behandeling, zoals bijvoorbeeld therapie gedurende de huidige opname, niet is gelukt, wilden de behandelaren op de LIZ overgaan tot een herstart met de clozapine. De verwachting is dat clozapine het terugkerend patroon van bedreiging en ontwrichting zal doorbreken en dat de heer A. daardoor uitzicht krijgt op een zelfstandig bestaan. Dit is meerdere keren aan de heer A. uitgelegd en met hem besproken. Aangezien de heer A. ambivalent (b)lijkt te staan ten aanzien van de herstart met clozapine, is besloten over te gaan tot het aanzeggen van verplichte zorg in de vorm van medicatie alsook de benodigde medische controles. 

Ten aanzien van de herstart van de clozapine is opgemerkt dat de behandelaren begrijpen dat de heer A. angstig is, maar dat hierover uitvoerig en zorgvuldig overleg is gevoerd met een tweetal cardiologen. Voor het starten van de clozapine is bij de heer A. een bloedcontrole, ECG controle en een echocardiogram gedaan om ervoor te zorgen dat er veilig gestart kon worden. De clozapine wordt op zeer gecontroleerde wijze extra langzaam opgebouwd. Normaliter wordt de clozapine in elf dagen opgebouwd tot 200 mg. Bij de heer A. wordt de clozapine twee keer per week met 5 mg opgebouwd. Dit betekent dat hij na vijf maanden een dosering van 200 mg per dag heeft. Daarbij krijgt de heer A. wekelijks bloedcontrole, zoals geadviseerd door de cardioloog. In het verlengde hiervan is opgemerkt dat bekend is dat de heer A. last heeft van bijwerkingen. In dat kader is opgemerkt dat (bijna) alle soorten antipsychotische medicatie helaas veelal bijwerkingen geven, maar dat deze steeds gemonitord zullen worden. 

Ten aanzien van de medische controles is opgemerkt dat deze noodzakelijk zijn in verband met de herstart van de clozapine. Op deze manier kan namelijk een onverhoopt probleem met de medicatie tijdig worden gezien. De behandelaren begrijpen dat dit vervelend is voor de heer A., daarom is en wordt geprobeerd dit zo comfortabel mogelijk voor hem te maken. Zo zijn er verdovende pleisters voor hem beschikbaar zodat de prik geen pijn doet. Daarnaast kan er op zijn verzoek een medewerker van de afdeling met hem mee gaan om hem bij te staan tijdens de bloedafname.

Overwegingen en oordeel

De heer A. stelt zich, gelet op de inhoud van het klaagschrift en de ter zitting gegeven toelichting, voor zover van belang en naar de commissie begrijpt, op het standpunt dat hij geen clozapine wil innemen en dat hij niet akkoord is met de daarbij behorende medische controles.  

Onder de Wvggz kan, indien sprake is van verzet, op grond van een crisismaatregel, machtiging tot voortzetting van een crisismaatregel of zorgmachtiging, niettemin verplichte zorg worden verleend voor zover aannemelijk is dat – eenvoudig gezegd – het gedrag van een persoon als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel. De verplichte zorg dient doelmatig te zijn en in verhouding te staan tot het te bereiken doel. Ook mag er geen minder belastend alternatief beschikbaar zijn. Deze behandeling dient blijkens het gestelde in artikel 8:9 Wvggz, plaats te vinden krachtens een schriftelijke en gemotiveerde beslissing van de zorgverantwoordelijke. 

Bovenstaand in acht nemend overweegt de commissie als volgt. 

Uit de overgelegde stukken is volgens de commissie gebleken dat de heer A. lijdt aan een psychische stoornis. De commissie heeft geen reden te twijfelen aan deze op medisch deskundig psychiatrisch onderzoek gebaseerde diagnose. 

Er is sprake van risico op maatschappelijke teloorgang, risico op lichamelijk letsel voor anderen als ook voor de heer A. zelf én het risico dat hij agressie over zichzelf afroept, indien geen verbetering in het toestandsbeeld van de heer A. optreedt. Daarmee staat voor de commissie vast dat het gedrag van de heer A. als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel. Ter afwending van dit ernstig nadeel heeft de heer A. zorg nodig.

De commissie is verder van oordeel dat de behandelaren in redelijkheid hebben kunnen beslissen dat het ernstig nadeel niet zonder een behandeling met medicatie (clozapine) en de daarbij behorende medische controles kan worden afgewend en dat deze vormen van verplichte zorg evenredig en naar verwachting effectief zijn. Het valt niet te verwachten dat een andere, minder ingrijpende, behandeling het ernstige nadeel kan wegnemen. 

De commissie hecht er in dit kader aan op te merken dat zij begrijpt dat het voor de heer A. moeilijk is om (nogmaals) een behandeling met clozapine te ondergaan, zeker nu het niet kan worden uitgesloten dat de heer A. hiervan geen bijwerkingen zal ondervinden. Alles overziend is de commissie echter van oordeel dat de beoogde voordelen van de behandeling met clozapine en de bijbehorende medische controles – te weten dat het toestandsbeeld van de heer A. zal verbeteren en dat hij dan kan toewerken naar een (meer) zelfstandig bestaan – opwegen tegen de mogelijke nadelen. 

Concluderend is de commissie van oordeel dat met het toedienen van medicatie (clozapine) en de bijbehorende medische controles voldaan is aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Er zijn geen minder bezwarende alternatieven die hetzelfde beoogde effect hebben. 

Verder is van belang dat de heer A. conform het gestelde in artikel 8:9 Wvggz op deugdelijke wijze schriftelijk gemotiveerd geïnformeerd is over de (voorgenomen) gedwongen behandeling. 

Het geheel overziend is de commissie van oordeel dat de klacht in beide onderdelen ongegrond moet worden verklaard. 

Beslissing

De commissie: 

• verklaart beide klachtonderdelen ongegrond;
• wijst het verzoek tot schadevergoeding af.  

Deze beslissing is op 5 september 2023 telefonisch aan alle betrokkenen meegedeeld.
De schriftelijke beslissing is op 13 september 2023 aan betrokkenen verzonden.