Klachtencommissie GGZ Amsterdam en omstreken   

Betreft: BESLISSING

Inzake: de klacht van mevrouw A., gedateerd 7 februari 2023, bij de klachtencommissie binnengekomen op 8 februari 2023, nummer 2302-16

Datum: 20 februari 2023

Inleiding

De klachtencommissie is op 20 februari 2023 bijeengekomen ter behandeling van de klacht van mevrouw A., gedateerd 7 februari 2023, bij de klachtencommissie binnengekomen op 8 februari 2023.
Het betreft een procedure op grond van artikel 10:3 van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz).

Aanwezig

Klager: mevrouw A.;
bijgestaan door: de heer B., patiëntenvertrouwenspersoon (pvp).

Instelling: mevrouw C., psychiater;
mevrouw D., verpleegkundig-specialist;
de heer X, case-manager.

Klachtencommissie: de heer X, voorzitter, jurist;
mevrouw X, lid, psychiater, voorgedragen door X;
mevrouw X, lid, voorgedragen door de Cliëntenraad van X.

Ambtelijk secretaris: mevrouw X.

Stukken

De klachtencommissie, hierna te noemen de commissie, heeft bij de behandeling van de klacht de beschikking gehad over de volgende stukken:

1. het klaagschrift 
2. de schriftelijke reactie van mevrouw C., psychiater, ongedateerd, ontvangen op 15 februari 2023.
3. gegevens uit het medisch/verpleegkundig dossier van mevrouw A..

Mevrouw A. heeft de commissie toestemming verleend voor inzage in haar medisch dossier indien en voor zover noodzakelijk voor de beoordeling van de klacht.

Samenvatting

De klacht houdt zakelijk samengevat in dat klager zich niet kan vinden in het besluit tot toediening van (antipsychotische) medicatie.
De commissie komt tot het oordeel dat de klacht ongegrond is. 

De feiten en omstandigheden

Bij beschikking van 28 december 2022 heeft de Rechtbank E. (hierna: de rechtbank) ten aanzien van mevrouw A. een zorgmachtiging verleend voor – onder andere – het toedienen van medicatie, voor de duur van twaalf maanden, dus tot en met 28 december 2023. Uit de beschikking van de rechtbank blijkt dat mevrouw A. lijdt aan een psychische stoornis, te weten schizofrenie.

Overeenkomstig artikel 8:9 lid 2 Wvggz is mevrouw A. de afgelopen maanden meerdere keren door de zorgverantwoordelijke schriftelijk in kennis gesteld van de beslissing tot het verlenen van verplichte zorg op grond van de (huidige en vorige) zorgmachtiging. De laatste ‘aanzeggingsbrieven’ zijn gedateerd 22 december 2022 en 4 januari 2023. In de schriftelijke kennisgevingen is onder meer het toedienen van medicatie aangekruist als de aan haar te verlenen vorm van verplichte zorg. 

De beslissing van 22 december 2022 vermeldt dat het verlenen van verplichte zorg noodzakelijk is omdat bij mevrouw A. sprake is van een verstandelijke beperking, terugkerende psychoses en katatonie waarvoor zij  in het verleden veelvuldig is opgenomen waarvan drie keer in de laatste twee jaar. Tijdens haar laatste opname (augustus tot en met 9 december 2022) is zij ingesteld op lorazepam en Abilify (aripiprazol), die zij vlak voor ontslag weigerde. Er is toen verplichte zorg ingezet waarbij mevrouw A. de keus kreeg tussen (orale) Acemap (penfluridol) of een Abilifydepot. Sinds haar ontslag weigerde zij de medicatie vanwege een ontbrekend ziektebesef, angst voor bijwerkingen en een zwangerschapswens. Mevrouw A. vindt medicatie enkel nodig als zij ziek wordt, niet ter voorkoming van een nieuwe episode. Tijdens psychotische episodes vertoont zij gevaarlijk gedrag voor zichzelf (niet eten en drinken, eenmalig uit raam gesprongen, angstig/ aanklampend gedrag).

De beslissing van 4 januari 2023 vermeldt: 

“Vanmiddag is pte in de thuissituatie bezocht door ambulante behandelaren om depotgift toe te dienen, maar pte heeft zich hevig verzet zowel fysiek als verbaal en is na een gevecht in de boeien geslagen en naar ambulance gebracht. Is vervoerd naar Kliniek F. separeer, vanwege fysieke verzet. Depotgift toegediend in separeer. Kreeg Aripiprazol 300mg intramusculair. Nadien blijft ze boos en agressief (slaan, schoppen, spugen). Lukt niet om contact te maken.”

Beide aanzeggingsbrieven vermelden: 

“Er is zeer uitgebreid, doch tevergeefs, getracht betrokkene vrijwillig te motiveren voor behandeling waaronder antipsychotische medicatie. Gezien de frequentie van de snel optredende decompensaties zijn er geen minder ingrijpende alternatieven om het gevaar weg te nemen aangezien medicatie cruciaal is gebleken om herstel en bescherming te bereiken. Vanwege de ernst van de gevaren wordt de verplichte zorg proportioneel geacht. Daarnaast is ingezette antipsychotische behandelingen herhaaldelijk effectief gebleken.”

De behandelaars komen in beide beslissingen tot het oordeel dat mevrouw A. wilsonbekwaam is ter zake van het nemen van beslissingen over de zorg die zij nodig heeft. Er heeft overleg met haar mentor plaatsgevonden en deze stemt in met medicatiebeleid.  

De klacht

De klacht van mevrouw A. richt zich tegen de beslissing van de instelling om haar (antipsychotische) medicatie toe te dienen. 

Het standpunt van klager

Mevrouw A. wil geen medicatie. Ze zegt dat ze het niet nodig heeft omdat het zonder medicatie goed gaat met haar. Met medicatie gaat het minder goed want ze heeft last van bijwerkingen: ze heeft last van haar ogen en ziet na inname van de medicatie een dag niets, ze voelt zich niet lekker, ze is moe en bang en ‘s nachts vaak wakker. Ook is de medicatie schadelijk voor haar hart. Ze heeft drie keer meegewerkt aan een bloedonderzoek met betrekking tot de bijwerkingen. 

Mevrouw A. zegt dat ze niet elke vrijdag naar het FACT-team wil komen voor de toediening van haar medicatie. Ze wil graag een andere behandelaar, van wie ze geen gedwongen medicatie krijgt. Als het goed gaat met haar kan ze zonder de medicatie verder. Het zou voldoende zijn slechts medicatie te gebruiken wanneer het niet goed met haar gaat. 

De heer B. zegt dat de toegepaste stoelconstructie met het depot op 4 januari 2023 traumatiserend voor mevrouw A. is geweest. Het was een inbreuk op haar (gevoel van) veiligheid dat de politie haar thuis kwam ophalen en dat ze in de separeer heeft moeten verblijven tijdens en na het zetten van het depot. De heer B. vraagt zich af hoe de veiligheid wordt gewaarborgd van mensen die thuis (ambulant) gedwongen worden behandeld. Hij vraagt zich ook af of er een mogelijkheid is om de termijn voor toediening van medicatie te verlengen, zodat mevrouw A. minder vaak naar het FACT-team hoeft te gaan.

Het standpunt van verweerder

De behandelaars hebben zich – kort gezegd – op het standpunt gesteld dat toediening van (antipsychotische) medicatie volstrekt noodzakelijk is ter afwending van ernstig nadeel. Het navolgende is aan dit standpunt ten grondslag gelegd. 

Uit het verweerschrift en uit hetgeen ter zitting besproken is, blijkt dat mevrouw A. een verleden heeft met steeds terugkerende psychotische decompensaties. Haar decompensaties vinden snel plaats na het staken van medicatie en zijn dan bijzonder heftig. Haar voorlaatste, gedwongen, opname vond plaats van 12 oktober 2021 tot en met 14 februari 2022, in verband met katatonie. Mogelijke aanleiding was het smokkelen met de inname van Acemap, in combinatie met stress als gevolg van relatieproblemen (huiselijk geweld door partner). Tijdens haar opname kreeg mevrouw A. onder meer gemalen medicatie onder toezicht toegediend, als verplichte vorm van zorg. Bij haar ontslag uit de kliniek stemde mevrouw A. ermee in om voorlopig de medicatie voort te zetten. Er werd dus geen ambulante verplichte zorg gestart. In maart 2022 maakte mevrouw A. kenbaar dat zij de Acemap vanwege de ervaren bijwerkingen (tijdelijke blindheid, extrapiramidale symptomen (EPS)) en vanwege een zwangerschapswens niet meer wilde gebruiken. De bijwerkingen konden door de behandelaars niet worden geobjectiveerd. Mevrouw A. weigerde het gebruik van Akineton  of vergelijkbare middelen (tegen de EPS). Voor alternatieve antipsychotica stond zij ook niet open. Toen het mevrouw A. duidelijk werd dat geen sprake was van verplichte zorg, staakte zij de inname van de Acemap. Zij wilde de  medicatie pas herstarten bij opnieuw optredende klachten. Omdat zij op dat moment goed functioneerde, er geen sprake was van psychotische klachten en haar partner betrokken was bij de zorg vonden de behandelaars dwangmedicatie op dat moment niet proportioneel. Hierbij speelde ook een rol dat de behandelaars vreesden dat mevrouw A.  met inzet van dwang zich weer volledig aan zorg zou onttrekken of naar het buitenland zou afreizen terwijl de behandelaars de focus wilden leggen op voorlichting, gezien de bestaande zwangerschapswens. Mevrouw A. is toen verwezen naar de POP-poli maar is niet op de intake verschenen vanwege haar heropname.

Op 4 augustus 2022 werd mevrouw A., vier maanden na het staken van de Acemap, opnieuw in het kader van verplichte zorg opgenomen nadat ze zwervend op straat werd aangetroffen door de politie. Er werd een paranoïde psychotisch toestandsbeeld met katatone verschijnselen gezien. De aanleiding tot de decompensatie leek hetzelfde als bij de eerdere opname, te weten relatieproblematiek en huiselijk geweld. Mogelijk heeft ook de druk van een zeer gewenste nieuwe baan na jarenlange werkloosheid mevrouw A. uit balans gebracht. In de kliniek werd zij met gunstig resultaat ingesteld op lorazepam en aripiprazol, maar deze laatste weigerde ze vlak voor ontslag. Er werd toen verplichte zorg gestart in de vorm van één keer per week toediening van Acemap, ter preventie van een recidief psychotische decompensatie. Na haar ontslag uit de kliniek op 9 december 2022 heeft mevrouw A. deze medicatie echter meteen weer geweigerd vanuit ontbrekend ziektebesef, vermeende bijwerkingen en een zwangerschapswens. Zij is volgens de behandelaars consistent in haar wens geen onderhoudsmedicatie te willen gebruiken en enkel medicatie te willen slikken in geval van een terugval en opname in de kliniek. Omdat er ook geen ingang was voor inname van andere (orale) medicatie werd verplichte zorg in de vorm van een aripiprazoldepot gestart. Omdat mevrouw A. hier niet aan mee wilde werken in de thuissituatie is zij op 4 januari 2023 met behulp van de wijkagent naar de kliniek gebracht, zodat haar onder dwang, via de stoelconstructie in een separeercel, een depot aripiprazol kon worden toegediend. Daarna heeft mevrouw A. een nacht  in de separeer doorgebracht omdat ze geagiteerd was en de behandelaars geen contact met haar konden krijgen. De volgende ochtend is zij terug naar haar eigen huis gegaan. De behandelaars erkennen dat het voor mevrouw A. erg ingrijpend en vervelend is geweest dat zij met een wijkagent uit haar huis is gehaald. 

In de weken hierna zijn er meerdere gesprekken met mevrouw A. geweest. De laatste keer op 31 januari 2023 samen met haar mentor en de heer B.. Hierbij is geen overeenstemming bereikt over het medicatiebeleid tussen de behandelaars en mevrouw A.. De behandelaars zeggen dat de door mevrouw A. ervaren bijwerkingen niet verklaarbaar zijn en niet geobjectiveerd kunnen worden. Zij staat volgens de behandelaars niet open voor nader onderzoek met betrekking tot de ervaren bijwerkingen (bijvoorbeeld cardiologisch onderzoek, laboratoriumonderzoek of het vastleggen van de ervaren bijwerkingen in een filmpje). Sinds het laatste gesprek heeft mevrouw A. twee keer onder protest de gemalen Acemap onder toezicht van het FACT-team ingenomen.

Gezien de frequentie van de decompensaties, de snelheid en ernst van de ontregeling en het ernstig nadeel (waarbij het ambulant tot op heden niet is gelukt de ontregeling zonder medicatie en opname te couperen) en het feit dat antipsychotische medicatie eerder effectief was achten de behandelaars (antipsychotische) dwangmedicatie noodzakelijk. Hierbij gaat de voorkeur van de behandelaars uit naar een depot, gezien de medicatieontrouw en/of het smokkelen bij het innemen van orale medicatie. De mentor onderschrijft de noodzaak van het medicatiegebruik.

Overwegingen en oordeel

Mevrouw A. stelt zich, gelet op de ter zitting gegeven toelichting, voor zover van belang en naar de commissie begrijpt, op het standpunt dat een behandeling met antipsychotische (onderhouds)medicatie niet nodig is. 

Onder de Wvggz kan, indien sprake is van verzet, op grond van een crisismaatregel, machtiging tot voortzetting van een crisismaatregel of zorgmachtiging, niettemin verplichte zorg worden verleend voor zover aannemelijk is dat – eenvoudig gezegd – het gedrag van een persoon als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel. De verplichte zorg dient doelmatig te zijn en in verhouding te staan tot het te bereiken doel. Ook mag er geen minder belastend alternatief beschikbaar zijn.

Bovenstaand in acht nemend overweegt de commissie als volgt. 

Uit de overgelegde stukken is volgens de commissie gebleken dat mevrouw A. lijdt aan een psychische stoornis, te weten een schizofreniestoornis. Er is sprake van een groot risico op levensgevaar, ernstig lichamelijk of psychisch letsel van mevrouw A. zelf, zelfverwaarlozing en maatschappelijke teloorgang indien mevrouw A. geen (antipsychotische) medicatie gebruikt. Daarmee staat voor de commissie vast dat het gedrag van mevrouw A. als gevolg van haar psychische stoornis, wanneer zij geen medicatie gebruikt, leidt tot ernstig nadeel. Ter afwending van dit ernstig nadeel heeft mevrouw A. zorg nodig.

De commissie is van oordeel dat de behandelaars voldoende geprobeerd hebben tegemoet te komen aan de wensen van mevrouw A. om de medicatie vrijwillig in te nemen dan wel de medicatie te staken. Dit zorgde echter niet voor afwending van het ernstig nadeel. De commissie is hierom van oordeel dat de behandelaars in redelijkheid hebben kunnen beslissen dat het ernstig nadeel niet zonder toediening van (antipsychotische) medicatie kan worden afgewend. De behandelaars hebben tevens voldoende duidelijk gemaakt dat, indien mevrouw A. niet bereid is mee te werken aan een (wekelijkse) inname van orale medicatie onder toezicht, medicatie in depotvorm vanwege het gebrek aan ziektebesef en therapietrouw bij  mevrouw A. de aangewezen vorm van behandeling is. Hierbij geldt dat blijkens de stukken en de verklaringen ter zitting behandeling met een antipsychoticum in het verleden doelmatig is gebleken. Het valt niet te verwachten dat een andere, minder ingrijpende, behandeling het ernstige nadeel kan wegnemen. 

Het geheel overziend is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond moet worden verklaard. 

Beslissing

De commissie: 

• verklaart de klacht ongegrond

Deze beslissing is op 21 februari 2023 telefonisch aan betrokkenen meegedeeld.